Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania dofinansowania przez Radę Konsultacyjną  do spraw
Studenckiego Ruchu Naukowego

sygnatura		
liczba stron wraz z załącznikami		

(WZÓR)

ROZLICZENIE FINANSOWE Z PROJEKTU
(należy wypełnić pola zaznaczone na szaro)

1.	Zestawienie wydatków dofinansowanych przez Radę Konsultacyjną:

LP.	RODZAJ PONIESIONEGO KOSZTU	WYSOKOŚĆ WYDATKU		
1.				
2.				
…				
	RAZEM			
[wszystkie koszta w złotych polskich]

Podpisy:

Osoba odpowiedzialna za rozliczenie z Kwesturą	Urzędnik rozliczający wniosek z Kwestury		
(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	

2.	Zestawienie wszystkich wydatków poniesionych na projekt:

LP.	RODZAJ PONIESIONEGO KOSZTU	ŹRÓDŁO FINANSOWANIA	WYSOKOŚĆ WYDATKU		
1.						
2.						
…						
			RAZEM			
[wszystkie koszta w złotych polskich]

PODPISY:

Realizator projektu	Prezes koła	Opiekun koła		
(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	
		
(pieczątka jednostki UW zatrudniającej opiekuna)